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心电图异常和基因型突变等同于肥厚型心肌病?

归档日期:05-11       文本归类:多重异常      文章编辑:爱尚语录

  肥厚型心肌病(HCM)是一种异质性心脏病,心源性猝死(SCD)是年轻患者(包括运动员)中最具破坏性的并发症。目前,美国和欧洲推荐,明确诊断为HCM的年轻患者应预防性取消运动员的竞技性运动资格。在临床实践中,心电图异常和HCM基因型突变能否提前预测HCM?近日,Eur Heart J发表的一篇文章对此进行了解答。

  在临床实践中,HCM的诊断可能很困难。根据指南,在成人患者中,若影像学检查发现一个或多个左心室心肌节段的壁厚≥15 mm,则可确诊为HCM,这不仅仅是通过心肌负荷条件来解释。

  然而,左心室壁厚增加较少在HCM患者中并不少见,尤其是在年轻运动员(左心室壁厚为13~14 mm)中。此时,需评估患者的其他特征(包括家族史、非心脏症状和体征、心电图异常、实验室检查和影像学检查),以用于HCM诊断。最后,通过确定一种明确的致病基因突变(HCM作为常染色体显性疾病遗传)为诊断提供强有力的支持,尤其是在家族筛选的背景下。然而,在缺乏表型的情况下,致病基因异常在HCM诊断中的相关性是有限的,在有HCM基因型的患者中进行简单的基因突变的鉴定,本质上不能作为一个充分的诊断标准。

  2005 ESC竞技体育相关指南表明,在有阳性基因型时,即使无明显表型,也要谨慎限制体育活动。在该指南制定时,描述基因型阳性(G+)、表型阴性(P−)HCM携带者长期临床结局的数据较少,但是考虑到HCM高发是年轻竞技运动员SCD的原因,这些建议制定时持谨慎态度。

  然而,之后几年公布的几项观察性研究均显示,在形成明显的HCM表型前,突变携带者无任何临床事件(SCD/心脏骤停)。这为ACC/AHA最近的声明提供了强有力的证据,即无左心室肥厚的无症状G+ HCM患者,参与竞技运动是合理的。

  在缺乏其他HCM表型特征的情况下,年轻运动员的心电图可能存在异常。这种情况下,在具有积极遗传背景的个体中,显著的心电图异常是有意义的。那么,应该如何定义和管理有明显复极异常(如ST段压低和下外侧导联的T波倒置)的基因型阳性(G+)个体?

  图1显示了一个典型的病例(一名31岁的高加索运动员),表现出明显异常的心电图模式和阳性的基因检测。

  31岁,高加索运动员,无任何症状。患者的基因型阳性(β-肌球蛋白轻链错义突变),12导联心电图示下外侧导联T波倒置。超声心动图和心脏核磁共振扫描均未见节段性或弥漫性左室肥厚,如图1。其母亲有Takotsubo综合征。

  单独发现心电图异常时,特异性较低。若与致病基因突变或家族性疾病相关时,心电图异常能否被视为该疾病的早期表型表达,从而间接确诊HCM?

  事实上,心电图异常并非心肌病常见的最初表现,而是而是代表了一种疾病的第一个表型表现(这将在几年后公布)。实际上,心电图的异常存在(如本病例中的弥散性T波倒置)代表了亚临床心肌病的去极化和/或复极化异常表达。

  然而,根据现有指南,HCM诊断的标志是存在左心室肥厚,目前尚无法根据心电图表现来合理地诊断HCM。

  未来,心电图筛查计划或在竞技运动员中广泛应用,下一代DNA测序分析也将更多地用于致病基因筛查,类似病例数目将会增加。这些受试者可能被定义为G+/P−/ECG+,以区别于正常心电图(G+/P−/ECG−)的受试者,这对适当的临床管理可能是进一步的挑战。

  致病基因突变和明显异常心电图的联合存在是否增加了该疾病完全形态(左心室肥厚)和临床表现(事件)的发生概率,提示更谨慎和谨慎的治疗?

  既往试验已明确,在没有任何表型心肌病表现的情况下,绝大多数(即 80%)心电图异常个体在长时间内(平均9年)未发生左心室肥厚,并维持相同的异常心电图模式(唯一的临床异常)。并且受试者仍然没有症状,并且能够终身从事职业体育生涯。

  随着时间推移,少数受试者(约为初始群组的6%)出现临床症状和事件,但这些患者均出现了结构变化,即HCM中的左室肥厚。因此,现有证据表明,在结构改变(即左心室肥大)发生之前,致病基因突变和/或心电图异常者均未出现不良临床结局。

  在这种情况下,应进行超声心动图(一线成像技术)仔细区分生理性肥大和病理性肥大的标准至关重要。另外,即使没有异常,超声心动图不应被视为HCM诊断的唯一成像技术。在经胸超声心动图上显示有不明显的局部肥大者,应强制进行晚期钆成像,或可揭示某些异常情况。

  当进行综合评价后,未发现HCM的形态特征时,假定G+/P-/ECG+不应被视为病理状态,并应保证个体不受疾病影响,并告知其作为“携带者”的意义。因此,我们认为,不应限制此类人的积极生活方式,包括参加职业体育活动。因此,在HCM家族筛选的背景下,提出了一种针对HCM遗传突变运动员的算法管理,如图2。

  所有G+/P−个体均应进行一系列临床控制,其主要目的是通过影像学技术寻找左室肥厚发展的证据。考虑到疾病的最大倾向性,以及与身体生长相关的表现,在青少年和年轻受试者应每年进行心脏评估,另外,由于外显发生率随着年龄增长而降低,因此建议成年和老年运动员进行更大时间间隔(2年或更长时间)的控制,因为在成人患者中,HCM表型仍然可能发展。

  值得注意的是,近期观察试验支持这一观点,即体育运动诱发HCM患者发生SCD的作用可能低于目前所认为的水平。在近期有HCM轻度表型表达的小规模研究中,在持续竞技运动的受试者中未发生任何事件,但业余时间打网球的受试者发生了心脏骤停。

  综上所述,这些考虑因素和新证据或可为先前ESC竞技运动资格标准的修订提供合理的背景。目前,欧洲预防心脏病学会正进行这方面的工作,并且这可能代表该领域的最新科学知识。

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